Хирургическое лечение глаукомы

Чтобы оценить необходимость оперативного вмешательства, нужно установить, что такое глаукома. Так называют состояние, при котором повышается внутриглазное давление и происходят дистрофические изменения в сетчатке и диске зрительного нерва.

Как это происходит

Главным механизмом увеличения ВГД является повышенная выработка водянистой влаги глаза клетками цилиарного тела и нарушение ее оттока через естественные каналы в углу передней камеры глаза.

Дренажная система глаза

Эвакуация водянистой влаги из передней камеры глаза происходит через особую сеть, состоящую из микротрубочек, которые соединяют ресничный край радужки и заднюю поверхность роговицы. В меньшей степени жидкость удаляется путем увеосклерального оттока через передний отдел сосудистой сети глаза в субарахноидальное пространство. Этот путь регулируется напряжением или расслаблением цилиарной мышцы, участвующей в аккомодации. В сокращенном состоянии цилиарной мышцы отток жидкости снижается, а при расслаблении увеличивается.

Говоря о глаукоме с открытым углом, понимают, что затруднение оттока водянистой влаги обусловлено наличием сужения или препятствия в трабекулярной сети или передних отделах склерального сосудистого тракта.

Если глаукома закрытоугольная, значит, угол передней камеры глаза вовсе недоступен для тока жидкости, так как перекрыт радужкой.
Ущерб для глаза и зрения глаукома наносит постоянно и не имеет обратного развития.

Заболевание протекает в несколько стадий:

1. первая – ВГД повышается периодически, еще нет экскавации ДЗН и нарушения периферического зрения;
2. вторая – происходит сужение полей зрения примерно на десять градусов со стороны носа, заметна экскавация ДЗН;
3. третья – поле зрение резко сужено, нормальное видение сохранено лишь на небольших участках;
4. четвертая – утрата зрение до состояния светоощущения или полной слепоты.

Преимущество операции на глазах

Лечение заболевания направлено на профилактику дальнейшего повышения давления и снижения зрения. Есть несколько методов того, как лечить глаукому: антиглаукомными препаратам, народными средствами и, конечно же, оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение глаукомы способно быстро решить проблему повышенного глазного давления и имеет следующие показания:

• неудовлетворительный эффект от медикаментозной терапии;
• резкое возрастание ВГД;
• быстрое снижение зрения;
• атрофические явления в ДЗН (начиная с 3 степени);
• решение пациента сразу же прибегнуть к устранению возможных рисков глаукомы оперативным путем.

Оперативное лечение глаукомы осуществляется планово для формирования новых путей эвакуации внутриглазной жидкости или разблокировки существующих каналов. Иногда эта операция проводится экстренно, что обуславливается сильными болями в глазу при остром приступе глаукомы.

Предостережения

Бывают лазерный и хирургический виды операций. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но существуют общие последствия, к которым нужно быть готовыми.

Чаще всего пациенты жалуются на то, что прооперированный глаз не видит, в нем ощущаются боль и рези. Причина данного осложнения – резкое снижение ВГД или повреждение хрусталика. Если не соблюдать рекомендации по уходу в послеоперационный период, то сильное понижение ВГД приведет к дегенеративным процессам в глазу. Высокий риск развития данного состояния у лиц после 75 лет. Случайное повреждение хрусталика во время операции может стать причиной новообразований или катаракты.

В послеоперационный период высока вероятность воспаления (красный глаз), присоединения бактериальной инфекции. С целью их устранения пациентам назначаются глазные капли с противовоспалительной (Диклоф, Индоколлир, Дексаметазон) и антибактериальной (Тобрекс, Ципролет, Вигамокс, Офтаквикс) активностью.

Операция по удалению глаукомы может стать причиной появления гифемы (гематомы в передней камере глаза), отслойки сосудистой оболочки, разрастания соединительной ткани в месте операции из-за которой ВГД вновь будет расти.

Противопоказания

Как и любое вмешательство, операция при глаукоме имеет некоторые ограничения.

Ее нельзя проводить во время обострения какого-либо хронического заболевания, ОРВИ, гриппа, при лихорадке, угнетении иммунитета, наличии воспалительных процессов в организме. Также в группе риска находятся пациенты, перенесшие накануне инсульт или инфаркт, имеющие предрасположенность к отслойке сетчатки.

Выбор метода оперативного лечения

Все разнообразие методов можно разделить на несколько групп:

• проникающая хирургия;
• неинвазивная хирургическая операция;
• лечение лазером;
• вмешательства, направленные на сокращение количества ткани, образующей водянистую влагу.

Сколько длится каждая процедура, зависит от объема работы, но, как правило, это от 30 минут до часа.

Инвазивные операции

Трабекулэктомия создает искусственные каналы для эвакуации жидкости в субконъюнктивальное пространство. Во время операции удаляют часть губчатой ткани, создавая непосредственное сообщение передней камеры глаза и подконъюнктивального пространства.

Плюсы
Такое вмешательство можно проводить вне зависимости от состояния системы дренажа и показателей ВГД на любой из стадий глаукомы. Для лучшего исхода операции также формируют отверстие в области корня радужки.

Минусы
Почти у четверти прооперированных через несколько месяцев происходит образование рубца и блокада проделанного отверстия.

Существует риск развития внутреннего воспаления глаза.

Сильное и резкое снижение ВГД, которое нарушает гидродинамику глаза. По этой причине глазное яблоко и его структуры не получают должного питания, может развиться катаракта, дисфункция трабекулярной сети. В последнем случае возникает так называемая послеоперационная глаукома. Это состояние, при котором показатели ВГД становятся еще больше, чем до операции, и не реагируют на прием антиглаукомных гипотензивных лекарств.

Установка шунтов

Для формирования новых путей оттока жидкости при любом виде глаукомы могут использоваться специальные устройства – фистулы или шунты. Их конструкция состоит из баллона и отводящей трубки. Устройство чувствительно к изменению ВГД. При его повышении происходит пассивное стекание водянистой влаги по искусственному дренажу в субтенноново пространство.

Система дренажа, которая устанавливается прямо в глаз

Плюсы:

• эффективность при обеих формах глаукомы;
• эффективность у пациентов с врожденной глаукомой или при нерезультативных исходах трабекулоэктомии, гониотомии;
• возможность добиться снижения ВГД при наличии процессов рубцевания.

Минусы:

• высокий риск осложнений после операции – дистрофия роговицы, прогрессирование катаракты;
• выпадение шунта, пролежни по ходу его пролегания, формирование соединительнотканной капсулы вокруг чужеродного тела;
• диплопия по причине давления шунта на глазодвигательные мышцы;
• отсроченное воспаление глазного яблока.

Неинвазивные вмешательства

Не проникающая глубокая склеротомия показана при открытоугольной глаукоме. Этот вариант проведения операции не предполагает проделывания отверстия в тарбекулярной сети, а лишь истончение слоя губчатой ткани, чтобы процесс фильтрации водянистой влаги происходил легче. Одновременно может быть имплантировано несколько искусственных дренажных микротрубочек, которые будут препятствовать образованию рубцов и тому, что возникнет глаукома после операции.

Операция имеет аналог в исполнении с помощью эксимерного или аргонного лазера, для которых не требуется вскрывать глазное яблоко

Плюсы:

• меньшее повреждение тканей;
• реабилитация в течение двух суток, не требуется длительного применения противовоспалительных и антибактериальных глазных капель;
• низкая вероятность отслойки сосудистой оболочки, гифемы;
• нет предпосылок к развитию катаракты, резкого нарушения внутриглазной циркуляции жидкости;
• больничный срок очень короткий, и уже через несколько дней прооперированный пациент может приступить к работе.

Минусы:
При хирургическом варианте истончения трабекулярной сети требуется вскрытие глазного яблока, что создает опасность инфицирования. В остальном этот метод имеет только положительные отзывы.

Сокращающие производство водянистой влаг

и
Этой операцией на глаза является транссклеральная циклокоагуляция. К ней прибегают тогда, когда невозможно улучшить дренаж внутриглазной жидкости. Суть метода заключается в сокращении количества цилиарных клеток. Это делают с помощью их коагуляции (разрушения) низкими или высокими температурами или луча лазера.

Транссклеральная процедура позволяет воздействовать на ресничное тело сквозь конъюнктиву и склеру. Без анестезии эта процедура была бы чрезвычайно болезненна, поэтому перед операцией пациенты обязательно делают обезболивающий укол в ретробульбарное пространство.

Плюсы:
Длительный эффект от циклокоагуляции.

Минусы:
Воспалительные реакции в послеоперационный период. Снижение внутриглазного давления происходит спустя несколько дней, а не сразу как при трабекулоэктомии.

Лазер

Под общим названием «лазер» объединены несколько источников энергии, позволяющих проводить операции на глазах: агроновый, неодимовый и диодный.

Фокусировать луч лазера помогает гониолинза

Суть их применения заключается в нанесении на трабекулярную сеть микронасечек, способствующих ее истончению и лучшему оттоку водянистой влаги или же в разрушении ткани с помощью ударной волны лазеров-деструкторов.

Лазерная трабекулопластика

Это улучшение проницаемости трабекулярной ткани с помощью микро ожогов. Физически происходит натяжка трабекулярной диафрагмы от сморщивания ткани в месте ожога и расширение канальцев.

Плюсы:

• операция делается не под общим наркозом и в амбулаторном порядке;
• точность наведения лазера контролируется через гониолинзу;
• малая инвазивность, нет необходимости вскрывать глазное яблоко;
• мягкое снижение ВГД без эффекта резкой гипотензии.

Минусы:

• процедура помогает только с открытоугольной глаукомой;
• полученный эффект постепенно снижается;
• воспаление с риском образования сращений и рубцов;
• опасность повреждения сосудов радужки.

Лазерная иридэктомия

С помощью лазера прожигается маленькое отверстие на периферическом участке радужки. Обеспечивает точную фокусировку луча на нужном участке гониолинза, устанавливаемая на глаз. Чаще всего хирург старается найти уже истончившийся участок, чтобы сделать операцию менее травматичной.

Плюсы:

• возможность профилактики глаукомы у пациентов с врожденным сужением дренажного угла;
• возможность снятия блока и нормализации ВГД в остром приступе закрытоугольной глаукомы;
• процедура проходит амбулаторно с местным обезболиванием;
• отверстие может быть проделано на любом участке радужки;
• короткий восстановительный период;
• быстрый эффект.

Минусы:

• иногда не получается сделать сквозное отверстие;
• у пациентов часто образуются синехии (сращения радужки) или откладывается пигмент, закрывающий полученное отверстие, поэтому однозначно ответить на вопрос о том, можно ли вылечить глаукому таким способом, невозможно. Скорее всего для стойкого эффекта понадобится несколько вмешательств;
• предварительно необходимо добиться стойкого снижения внутриглазного давления лекарственными средствами.

Лазерая гониопластика

Тепловым лазером выполняется коагуляция прикорневой зоны радужки. Уменьшение этой структуры в размерах позволяет разблокировать дренажный угол в передней камере глаза. Эта процедура является подготовительным этапом перед дальнейшей трабекулопластикой и самостоятельно не дает желаемого гипотензивного эффекта.

Собственно в этом и заключаются ее плюсы и минусы: операции эффективна, но в составе комплексной терапии.

Послеоперационный уход

• Нельзя прикасаться к глазам, использовать народные средства или же медикаменты, которые вам не назначал врач.
• Отдыхать нужно только на боку, который противоположен прооперированному глазу. Нельзя спать лицом в подушку, поскольку это ухудшает циркуляцию крови я глазном яблоке и замедляет заживление.
• В питании следует ограничить алкоголь, кофе, соленую и маринованную пищу.
• Активные физические упражнения будут разрешены только после осмотра и согласия врача. До этого следует избегать наклонов головы, поднятия тяжестей, прыжков. Также под запретом посещение бань, саун, бассейнов.
• Необходимо регулярно посещать своего врача, согласно графику: на вторые сутки после процедуры, потом еще спустя три дня, следующее посещение через 7 дней, затем через 30 дней, дальше раз в квартал, а потом каждый год.

Даже после успешной операции необходимо будет пользоваться антиглаукомными препаратами

Отзывы

Марина
Сделали операцию отцу по поводу глаукомы на одном глазу, зрение было 3%, а стало 25%. Говорит, что стал различать предметы. Пожилым людям трудно переносить период восстановления – нельзя спать так, как хочется, наклоняться, нужно вовремя закапывать капли. Поэтому если есть возможность, делайте операцию как можно раньше.
Олег:
На профосмотре выяснилось, что у меня повышенное ВГД. Врач предложил сделать небольшую операцию, чтобы жидкость лучше оттекала из глаза, и мое зрение не пострадало. Сама операция проводилась под местной анестезией и заняла всего полчаса. На следующий день меня выписали, а еще через три дня я вернулся на работу. В моем случае каких-либо осложнений не было, я четко выполнял указания доктора и по режиму, и по лекарствам. Последние замеры ВГД показали норму.
Елизавета:
Читала много положительных отзывов о том, как людям помогает операция при глаукоме. К сожалению, мне пришлось делать ее дважды, поскольку после первой процедуры давление стало снова повышаться уже спустя год. Главный совет – внимательно выбирайте клинику и врача, поскольку ошибка при операции может либо не дать эффекта, либо же обернуться для вас слепотой.