Лазерная операция на глаза

Лазерная коррекция зрения – это хирургическое вмешательство, целенаправленное на исправление нарушений рефракции у человека: миопии (близорукости), гиперметропии (дальнозоркости) и астигматизма.

Важно понимать! Операция по коррекции зрения лазером не устраняет основной причины аномалий рефракции (не меняет размер, форму и длину глаза), она только корректирует форму роговичной оболочки и, соответственно, ее оптическую силу.

Первая в мире коррекция зрения лазером была испробована в 1989 г. методом ФРК (фоторефракционная кератэктомия), а в 1991 г. была апробирована методика Ласик.

Виды

В современной офтальмологической хирургии есть только 2 методики лазерной коррекции зрения – ФРК и Ласик. Чтобы понять, что это такое и в чем основные отличия, нужно сделать маленький экскурс в анатомию роговичной оболочки глаза.

Важно! В основе обеих методик находится единый принцип – с помощью эксимерного лазера по заданным параметрам выпаривается часть роговичной оболочки. В результате такой процедуры меняется ее преломляющая сила и свет начинает фокусироваться строго на сетчатке, а не за ее пределами.

Роговица – это передняя часть глаза, которая является одной из важнейших оптических сред. Она полностью прозрачная, не содержит кровеносных сосудов, питание осуществляется за счет слезной жидкости и влаги передней камеры глаза. Общая преломляющая сила всех структур глаза равняется примерно 60 диоптрий, при этом роговица обеспечивает 42–44 диоптрии из общего количества.

Роговичная оболочка имеет послойное строение и состоит из пяти слоев:

• слой эпителиальных клеток,
• боуменова мембрана,
• стромальная часть,
• десцеметова оболочка,
• слой эндотелиальный клеток.

Строение роговицы глаза

В центре толщина роговицы равняется 0,5 мм, в периферических отделах достигает 1 мм. Примерно 90% всей толщины роговичной оболочки приходится на ее стромальную часть. Именно этот слой и поддается корректировке (испарению) во время лазерного лечения глаз.

При выполнении операции на глазах методом ФРК для получения доступа к строме выпаривается лазерными лучами слой эпителиальных клеток и боуменова мембрана. На этапе восстановления эпителиальный слой полностью регенерирует, но боуменова оболочка (слой коллагеновых волокон) – нет. До сих пор ведутся дискуссии по поводу функции этой части роговицы, к сожалению, она остается неизвестной. Правда, некоторые специалисты отмечают, что минусом ФРК, в частности, разрушения боуменовой мембраны, является повышение риска развития осложнений.

Если коррекция рефракции глаза осуществляется методом Ласик, сначала с помощью специального хирургического приспособления (микрокератома) офтальмолог образует клапан, который включает эпителии, боуменову прослойку и часть стромы. Такой клапан одной стороной остается прикрепленным к остальной роговице ножкой и на время процедуры как бы «открывается» в сторону. Затем эксимерным лазером выпаривают более глубокие слои стромальной части, а после окончания основного этапа манипуляции клапан укладывают на место, закрывая область воздействия лазером. Такая методика обеспечивает сохранность боуменовой мембраны и послойной структуры роговицы.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК)

Это первый способ лечения лазером при аномалиях рефракции, который был апробирован в 1989 г. Метод состоит из 2 этапов:

1. Удаление эпителия, иногда с частью боуменовой прослойки.
2. Выпаривание стромы.

Различают несколько разновидностей ФРК, что зависит от того, каким именно образом удаляется эпителиальный слой роговицы:

• М-ФРК. Удаление производят механическим образом с помощью инструмента шпателя.
• Транс ФРК. Удаляется лазерными лучами. Основной недостаток заключается в том, что по всей поверхности эпителий снимается равным слоем. Учитывая, что толщина роговицы в центральной части и по краям различная, это может привести к появлению остатков эпителиальных клеток в поле воздействия лазера, что скажется на результате.
• Ласек. Используют специальное стальное кольцо и обработку участка на дне этого кольца спиртом и промывание водой. Благодаря такой обработке удается снять эпителий шпателем (важно!), а затем (после выпаривания боуменовой оболочки и стромы лазером) вернуть его на место, чего не происходит при использовании предыдущих модификаций ФРК.
• Эпи-Ласик. В данном случае эпителиальные клетки снимают специальным приспособлением (эпикератомом). Затем проводят основной этап выпаривания лазером и подсаживают эпителиальный лоскут на место.
• MAGEK. В этой вариации удаление эпителиальных клеток может выполняться любым способом. Основным отличием является применение цитостатического средства Митомицина С. Данные препарат уменьшает риск развития тяжелого послеоперационного осложнения – помутнения роговичной оболочки (хейз) и используется только в особых случаях, например, при близорукости очень высокой степени.

Схема лазерной коррекции зрения способом ФРК в модификации Ласек.

Большая часть специалистов и офтальмологических клиник на сегодняшний день не используют ФРК как способ лазерной коррекции зрения, так как недостатков в нем больше, нежели плюсов. Среди основных недостатков метода ФРК стоим отметить:

• повышенный риск (по сравнению с Ласик) послеоперационных осложнений (хейз, рецидивы и пр.);
• длительный и болезненный период восстановления;
• ограничение в применении: не рекомендуют этим способом проводить коррекцию дальнозоркости и астигматизма, так как результат часто бывает непредвидимым;
• операция требует достаточно длительного наблюдения врачом, что создает неудобство и дополнительные траты для пациента.

Но в некоторых случаях фоторефракционная кератэктомия все-таки является методом выбора, например, когда толщина роговицы у пациента недостаточна для коррекции методом Ласик, или из-за особенностей строения лица не получается установить на поверхность роговицы микрокератом.

Ласик

Название методики происходит от английского сокращения Lasik, что означает «лазерный интрастромальный (внутри стромы) кератомилез (операция по коррекции рефракции роговицы)».

Оперативное вмешательство включает 2 этапа:

1. С помощью такого приспособления, как микрокератом, хирург делает клапан в роговице, который называют флеп. Он состоит из эпителиального слоя роговичной оболочки, боуменовой прослойки и верхней части стромальной ткани. Флеп имеет вид своеобразной крышки, которая крепится к остальной части роговицы тонкой перегородкой.
2. Основной этап, в ходе которого эксимерным лазером выпаривается по заданным параметрам часть стромального слоя роговицы. Это приводит к изменению ее формы и оптической силы. Далее флеп укладывают на место и закрывают операционный дефект.

Важно! Восстановление после Ласик очень быстрое, пациент сразу после процедуры имеет отличное зрение (всего спустя несколько часов после манипуляции), все неприятные ощущения и боль проходят на протяжении 24 часов.

Методика подходит для коррекции практически всех нарушений рефракции, включая высокие степени гиперметропии и астигматизма, чего нельзя добиться методом ФРК.

Основным критерием для определения возможности проведения вмешательства методом Ласик считается толщина роговичной оболочки глаза. Данное правило описано на изображении ниже:

На сегодняшний день существует несколько вариантов проведения процедуры Ласик:

• Супер-Ласик,
• Фемто-Ласик,
• Лепто-Ласик.

Супер-Ласик

Для этой процедуры есть и другое название – персональный Ласик. Это значит, что коррекция происходит не по стандартному алгоритму, а с учетом персональных особенностей пациенты. Роговицу очень часто изображают в виде идеальной сферической поверхности, но она далеко не такая. Эти особенности и учитываются при выполнении коррекции по методу Супер-Ласик.

Схема выполнения лазерной коррекции зрения методикой Ласик.

Фемто-Ласик

В этой вариации лоскут роговицы создают не механическим способом с помощью микрокератома, а с применением фемтосекундного лазера. Учитывая, что на всех этапах этой манипуляции используется только лазерная энергия, можно встретить и другое название – абсолютно лазерный Ласик.

С помощью фемтосекундного лазера хирургу удается сформировать лоскут с заданными параметрами, в отличие от механически образованного флепа, он имеет равномерную толщину по всей поверхности. Недостатком такого способа считается попадание в операционное поле мелких частиц роговицы, что может сказаться на точности окончательного результата коррекции.

Стоит знать! Фемтосекундный лазер отличается высокой стоимостью, да и создавали его для несколько других целей, поэтому многие клиники считают неоправданным с финансовой точки зрения покупать его для лазерной коррекции зрения, если процедуру можно делать и с помощью современных механических микрокератомов. Это повлияло на низкую распространенность данной модификации методики Ласик.

Лепто-Ласик

Эту методику еще можно найти под названием Ласик с тонким флепом. Такой лоскут формируют механическим кератомом и имеет он толщину 100 мкм (обычный флеп отличается толщиной в диапазоне 120–160 мкм). Зачем это нужно?

Дело в том, что некоторые специалисты утверждают, чем ближе к месту испарения стромы располагается боуменова мембрана, тем меньше негативных последствий для роговицы имеет вмешательство.

Таким образом, методика Ласик в современной офтальмологии является более предпочтительной, нежели ФРК, так как имеет ряд преимуществ. Но не нужно забывать, что никто не отменял осложнения, которые встречаются как при фоторефракционной кератэктомии, так и при использовании метода Ласик.

Показания и противопоказания

Лазерная коррекция зрения показана исправления таких аномалий рефракции, как:

• миопия (близорукость),
• гиперметропия (дальнозоркость),
• астигматизм.

Аномалии рефракции можно полностью исправить с помощью лазерной коррекции зрения.

Абсолютные противопоказания:

• Возраст до 18 лет и старше 55. У детей и подростков происходит рост глазного яблока, поэтому спрогнозировать окончательный результат вмешательства очень трудно. У старших пациентов из-за инволютивных (вследствие старения) изменений результат операции также непредсказуем.
• Беременность и лактация. В этот период ц женщины меняется гормональный фон, что сказывается на состоянии глаз, кроме того, такую операцию не делают, чтобы избежать негативных последствий для плода и ребенка.
• Некоторые патологии глаз. Вмешательство противопоказано при кератоконусе, катаракте, глаукоме, воспалительных и инфекционных заболеваниях глазного яблока, прогрессирующих форм миопии (нужно дождаться момента стабилизации рефракции).
• Декомпенсированная форма сахарного диабета и других соматических заболеваний (когда заведомо известно о трудностях в восстановительный период и о снижении регенеративных способностей организма).
• Психические расстройства у пациента.
• Онкологическая патология.

На этапе подготовки к лазерной коррекции зрения у пациента могут выявить индивидуальные противопоказания к операции. В каждом отдельном случае о целесообразности вмешательства решает лечащий врач.

Осложнения

Если обратиться к статистике, можно увидеть такие данные – частота осложнений составляет 2–5% от всего количества проведенных операций, причем серьезные последствия встречаются только в 1% случаев. В литературе не описано ни одного случае полной потери зрения вследствие лазерной коррекции.

Одним из достаточно сложных последствий является кератоконус. При этом роговица истончается, приобретает форму конуса, что сопровождается падением (ухудшением) зрения. Но следует также знать, что очень часто кератоконус присутствует у пациента до операции, его просто не диагностируют на этапе предоперационной подготовки, поэтому достоверных данных о частоте этого осложнения нет.

Кератоконус – противопоказание к этой операции.

Нарушение сумеречного зрения может возникать у некоторых пациентов после оперативного вмешательства. Они жалуются на виденье светящихся кругов и точек вокруг предметов, что может создавать существенный дискомфорт, особенно при вождении автомобиля.

Синдром сухого глаза также может развиваться из-за операции, но чаще всего такое осложнение является ранее не диагностированной патологией.

Помутнение роговицы (хейз) после лазерной коррекции можно разделить на ранние и поздние. Первые возникают в срок до 3-х месяцев, развиваются вследствие послеоперационных кератитов, отлично поддаются терапии и на сегодняшний день уже вообще не считаются проблемой. Поздние (развиваются в срок 6 месяцев и больше после операции) более устойчивые к лечению и не всегда понятно, чем они вызнаны. Устранить их можно повторной операцией.

Помутнение роговицы иногда осложняет течение послеоперационного периода.

Среди возможных негативных последствий следует еще назвать развитие кератитов (воспаление роговицы из-за инфицирования во время операции), недокоррекцию или гиперкоррекцию, децентрацию оптической зоны. Они, как правило, легко поддаются терапевтическому лечению или исправляются в ходе повторной операции.

Распространенные вопросы и мифы

Лазерную коррекцию не рекомендуют делать после родов.

Существует миф, будто лазерную коррекцию нельзя делать нерожавшим женщинам. И также многие задаются вопросом, можно ли рожать самостоятельно после такой операции. Данное оперативное вмешательство можно выполнять как до, так и после беременности и родов. Нет ни одной научной статьи или клинического исследования, в котором бы достоверно было установлено, что беременность или роды как-то влияют на итоговый результат процедуры. И также лазерная коррекция не является противопоказанием к родоразрешению естественным путем.

Можно ли повторно делать операцию?

Иногда, действительно возникает необходимость повторной процедуры из-за недокоррекции или гиперкоррекции, что случается, например, при высоких степенях астигматизма. Теоретически операцию можно делать неоднократно, если позволяет толщина роговицы, но на практике достаточно одной манипуляции.

Можно ли курить и употреблять алкоголь после коррекции?

Сразу после операции запрещено пить спиртное и курить, но после короткого реабилитационного периода такого запрета нет.

Со скольки лет делают лазерную коррекцию?

Лазерную коррекцию зрения начинают делать только по достижении 18 лет.

Опасна ли операция?

При использовании современного оборудования риск развития осложнений минимален, но все же он есть. До сих пор не описано ни единого случая полной потери зрения из-за такой операции.

Отзывы

Анюта, 26 лет:
«У меня миопия средней степени еще со школы. Лет 15 проносила очки и уже сроднилась с ними. Есть люди, которым очки очень подходят, мне, к сожалению, они вовсе не идут. Из-за этого стала рассматривать возможность лазерной коррекции зрения. Очень долго не решалась на процедуру, боялась, что будет больно, что могу и вовсе ослепнуть. Но здравый ум взял верх, и я решилась. Операцию делали в частной клинике платно, так как в полис ОМС она не входит. Все прошло очень быстро и безболезненно. Делала процедуру Ласик. Хорошо стала видеть уже на следующий день, а восстановление прошло практически незаметно».
Марина, 24 года:
«Я страдаю миопическим астигматизмом с детства. Мне очень сложно было привыкать к очкам, а их ношение сопровождалось головной болью. В подростковом возрасте начала носить торические контактные линзы, что решило мою проблему, но удовольствие, как оказалось, не из дешевых. Постоянная статья расходов стала для меня стимуляцией к выполнению лазерной коррекции зрения. Операцию делала в Израиле. Все очень быстро, безболезненно. Хорошо начала видеть в тот же день. Ни одного раза не пожалела о сделанном. Реабилитация прошла быстро и без осложнений».

Делая заключение, хотелось бы отметить, что диагностическая и хирургическая аппаратура постоянно усовершенствуется, в результате многочисленных клинических исследований накапливается солидная база знаний, что позволяет существенно сокращать даже те минимальные риски осложнений лазерной коррекции зрении, которые еще существуют. На сегодня лазерный метод лечения аномалий рефракции является высокоэффективным и безопасным, что позволяет рассматривать его как хорошую альтернативу очковой и контактной коррекции зрения.